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医院建筑项目全过程造价咨询重难点分析
谭清华，刘佳佳，覃李兵
（名扬宇恒工程管理集团有限公司,四川 成都 610017）
摘 要：医院建筑项目因其功能性、专业性等要求，相较于普通公共建筑投资规模大，建筑类别多，施工难度大。推动医院建筑高质量建设，医院建筑项目资金的合理规划、利用，是促进卫生健康事业科学发展的前提。现围绕医院建筑项目全过程造价咨询特点对不同阶段的重点、难点进行分析，并提出不同的应对措施。
关键词：医院建筑；公共建筑；全过程造价咨询；应对措施
0 引言
随着社会的发展，人民对健康的需求日益增长，高质量的医疗服务成为适应我国社会主要矛盾变化的必然要求，推动医院建筑高质量建设，是促进卫生健康事业科学发展的前提。一方面，医院建筑项目的实施有助于改善医疗服务条件，提高医疗服务整体水平；另一方面，作为政府投资的公共建筑，医院建筑项目资金的合理规划、利用，让百姓更好地享受更多优质医疗资源，真正体现为民、便民、利民，有助于促进社会和谐发展。综上所述，医院建筑项目的建设不仅是适应社会发展的必然要求，也是提升医疗服务质量、满足人民群众健康需求的重要途径。本文通过对医院建筑项目全过程造价咨询重难点的分析，旨在将工程造价合理地控制在最优化的经济适用范围内，并有效地保证医院建设工程质量的最优化，为建设项目节约成本、合理控制投资，使政府资金发挥最大效益。
1 建设项目全过程造价咨询的概念
1.1 全过程造价咨询的定义
全过程造价咨询是指受委托方的委托，依据国家有关法律、法规和建设行政主管部门的有关规定，通过对建设项目决策、设计、交易、施工、竣工各个阶段的计价，实施以工程造价管理为核心的项目管理，实现整个建设项目工程造价有效控制与调整，缩小投资偏差，控制投资风险，协助建设单位进行建设投资的合理筹措与投入，确保工程造价的控制目标。
1.2 全过程造价咨询的特点
全过程造价咨询具有造价咨询服务周期长、广泛性、集成性等特点。与一般公共建筑的相同点在于，医院建筑项目全过程造价控制同样包含前期的概算阶段、控制价编制阶段、施工过程造价控制阶段、结算审核阶段等，
由于全过程造价咨询服务覆盖了投资决策、建设实施、运营维护等全过程，且在咨询服务过程中，需综合考虑项目造价、进度、质量等要素，以及参与各方之间的整体关系，这就体现了全过程造价咨询具有服务周期长、广泛性、集成性等特点。
1.3 全过程造价咨询的重点或方法
（1）投资决策阶段：需利用专业知识、凭借丰富经验向投资者提供科学的造价管理建议，确保项目整体成本控制在合理范围内，避免后期资金超投资额。
（2）设计阶段：设计阶段全过程造价咨询管控重点在于限额设计、概预算编制和方案比选，需配合设计单位进行优化设计，确保设计方案既满足功能需求，又控制成本。
（3） 招投标阶段：需完成工程量清单及招标控制价编制，并结合该项目主要特点完成清单编制说明，避免后期因价格不明产生经济纠纷。
（4）施工阶段：该阶段的重点在于对设计变更、工程签证等的处理，需结合施工图纸、合同、中标清单等对现场实际情况进行管控，尽量让造价、进度、质量得到均衡发展。
（5）竣工结算阶段：作为全过程造价咨询服务的最后一个阶段，竣工结算阶段尤为重要。需采用全面审核方法，对项目从开工至竣工全过程造价进行审核，而竣工结算造价的准确性，不仅是确定建筑工程成本的重要手段之一，同时也是投资者对项目进行评价的重要依据。
2 医院建筑全过程造价咨询概述
2.1 医院建筑的特点
2.1.1 医疗项目的特殊性
大型医疗建筑因其特殊使用功能而与一般公用建筑在建设与投资上有较大区别。
一方面，除常规建设内容外，安装专业占比相对增加，如强电专业增加X光、净化设备、手术室、吊塔等部位配电箱，弱电专业增加医疗综合网络系统、有线智能对讲呼叫系统、视频会议系统、医护对讲系统等；增加医疗专项，如医用气体系统、吸引系统、医疗空气系统、废气（排气）系统、二氧化碳换汇流排系统等；增加手术室设备工程，如超声诊断仪、多层螺旋CT、纤维胆道镜、钬激光治疗机等各类设备。安装占比高，成本控制难度相应增加，施工及管理难度加大。
另一方面，由于医院功能性较强，一般分为门诊、急诊、病房、儿科、手术室、治疗室、核磁共振室（MRI）、重症监护室（ICU）和血透室等不同功能区，各功能分区要求较高，工程做法不尽相同，从一定程度上增加了各个实施阶段的工作量。
2.1.2 医疗项目装修复杂性
与一般公共建筑相比，医院装修较为复杂。如介入手术室、百级手术室由于其性质的特殊性，不仅门窗工程要考虑铅防护，地面要考虑硫酸钡砂浆防护，墙面、天棚还需考虑铅含量相当的铅板防护，由于铅板太重，施工过程中需要的工人数量大大增加、施工配合难度也增大。在铅板施工完毕后，面层再使用喷涂抗菌涂料的医用电解钢板进行封闭。而分娩室、新生儿科、ICU大厅等具有洁净度要求的房间，墙面和天棚均需考虑洁净板，地面采用PVC卷材地面。由于医院人流量大，公共走道PVC防撞扶手、不锈钢防撞带等无障碍设施增加；输液轨道、医疗带等建筑配件较多；护士站柜体、洗手台、护士台、更衣室衣柜等构件较多；门窗工程较普通公共建筑增加医用气密性门。
2.1.3 医疗项目易形成多头领导
代建单位接受主管方——卫健委委托，对现场施工进行直接管理，院方作为使用单位，在施工过程中会提出功能性调整等需求。据此，承建方将接受代建单位、院方、卫健委多头领导，多头领导对医院建设有利有弊。有利的是，能够分担和分工不同领域的管理责任，使得项目建设能够更加高效地运作，不同部门的领导者可以根据自身专业领域的知识和经验，有效地管理和决策相关事务，从而提升医院的高效建设；不利的是，多头领导也可能带来责任不清和工作重叠的问题，造成管理混乱和效率低下，???易破坏组织中正常的指挥链和信息链，成本不可控性较高。
2.1.4 医疗项目投资大、管理难度大
基建工程的目的是改善医院条件，为医疗、科研等提供便利，因此往往投资金额较大，由于医疗专业配套工程较多、分包单位多，对土建有各自要求。各配套工程施工时均需相应施工作业面，各施工作业面交叉较多易产生矛盾；同时分包单位多，对现场资源的管理和平面协调要求高，无疑增加了管理的难度。
2.1.5 医疗项目建设性质多样化
由于基层医疗机构建设项目较大，除了新建以外，还需要对原有基础设施以及建筑进行改造、维修。改造期间不得影响原有建筑的使用功能，如对已有门诊楼进行改造，工序交叉量大、工期紧，在施工中要协调好院方和患者之间的需求关系，不得因为施工影响门诊楼工作的正常进行。某些部位的改造（如医院大门）紧邻市政道路，在改造时还需制定相应措施，避免影响交通正常通行。改造项目往往现场情况复杂，由于年代久远，提供的原有建筑图纸不一定和现场情况完全一致，会增加很多临时签证，不可控性高。
2.2 医院建筑全过程造价咨询的特点
与一般公共建筑相同点在于，医院建筑项目全过程造价控制同样包含前期的概算阶段、控制价编制阶段、施工过程造价控制阶段、结算审核阶段等。然而医院建筑项目因其功能性、专业性等要求，决定了它具有其独特性质。
2.2.1 概算阶段
由于医院项目平面布局复杂、装修标准各异等特殊性，且机电安装系统多、医院方由于专业局限性会一直提出新的需求变化，导致概算阶段易出现缺漏项、费用的重复调整、工作量加大等不利因素。
2.2.2 清单及控制价编制阶段
医院建筑项目的清单及控制价编制工作与一般公共建筑有所不同，在控制价编制阶段需更加重视现场踏勘、重复踏勘。由于医院建筑项目新建与改造同时存在，对于改造范围内的拆除，设计单位无法通过图纸进行有效描述；且为满足医院各科室的使用，使用方往往在控制价编制阶段仍提出新的使用要求或修改要求，导致设计图纸不能最终确定，为项目的推进及管控增加了阻碍。
在清单编制过程中，医用工程、精装修工程及各类安装工程等涉及无信息价的材料、设备种类多, 投资占比高。这部分材料、设备新技术应用多、新工艺变化快，市场价格变动频繁、幅度大。询价、定价工作量及时点的准确性对项目实施的进度及投资控制都会产生较大的风险。
2.2.3 施工过程造价控制阶段
作为医院建筑项目，施工过程造价控制阶段较其他项目不同之处在于，更注重院方需求来源的红头文件，对需求来源的流程更加重视。同时，由于医院建筑项目的特殊性，在施工过程中更加重视签证资料、现场收方的办理。
2.2.4 结算审核阶段
由于医院建筑项目较为复杂，投资大，施工周期长，工程资料内容多，涉及到大量的资金管理和使用，为充分保证政府资金的合理利用，结算阶段对审核人员专业素质具有更高要求，对资料的审核更全面。例如对隐蔽验收记录的检查、设计变更合理性的判断、收方资料及时性的查验等具有更严格的要求。
3 医院建筑项目全过程造价咨询不同阶段的应对措施
3.1 概算阶段
鉴于医院建筑概算阶段的特点，需严格限额控制，根据初步设计图纸、工程地质资料、现场施工条件等，延续估算阶段对不同功能区域如病房、各科室、儿科大厅、急诊大厅、住院大厅、ICU、手术室、医疗设备等的特点，在估算的基础上继续细化、优化造价，避免出现缺漏项；由于医院项目机电安装系统多，概算编制时需要对各系统的材料、设备进行细化，根据不同类型进行专业编制。
另一方面，针对医院方提出的现实需求与发展规划，需在充分沟通上进行签字确认，避免后期实施过程中院方增加太多新的需求导致费用不可控。因此，在调研阶段需多方了解卫健委、医院方真实诉求，借以明确各自责任。
3.2 清单及控制价编制阶段
针对医院建筑改造区域，应尽可能考虑充分，如对总平范围进行改造，则需对现状总平上的拆除进行事项踏勘、细致描述，避免编制漏项。尤其针对现场需要拆除，但图纸无法表达的范围，建议单独针对“拆除项”出具相关盖章资料进行明确。
因使用方需求的不断提出，导致设计图纸无法最终锁定，需要代建单位与使用单位协商一致，明确需求变化提出的最晚时间，避免因需求变化导致控制价金额来回调整无法最终确定，也避免招标后因需求变化导致投资大幅度增加而不可控。
对于新材料、新设备价格的确定，需安排专业造价工程师进行市场询价、类似工程价格比较，或邀请行业专家对材料、设备价格进行评估等。
3.3 施工过程造价控制阶段
由于前面提到的管理单位众多，易造成多头领导的局面，针对医院提出的新增需求，必须结合工程合同、设计图纸、工程量清单等进行评估，是否属于原工程范围内的变化，若为范围外的需求，需要由医院单独向卫健委作出书面报告申请，经卫健委同意后下达代建单位，最终以代建单位指令为出口。承建单位不能直接接受医院方指令施工，由此易造成资料不闭合、结算无法计入的风险。
在施工过程中需坚持“一事一单、一项一签、随做随签”的原则，当工程签证所涉及的工作完成后，应及时签字确认，对于一些重大的工程签证或隐蔽工程签证，还应及时拍照或录像，保存原始资料。
加强收方工作质量：坚持“实事求是”原则、“时效性”原则、“完整性”原则。承建单位应根据施工进度以及现场实际情况及时申请收方，监理单位、过控单位、代建单位按时参与见证，已隐蔽或逾期均不予以认可；收方范围内应收尽收、收方记录应按收方细则完整记录和归档，用水印相机对现场收方部位进行现场照相存档，标明收方的部位及时间。
3.4 结算审核阶段
作为政府投资的特殊的公共建筑，医院项目是审核重点。一方面，结算审核人员应熟悉项目所涉及到的相关法律、法规、政策性文件，对工程实施中发生的所有与施工图纸不符的情况或出现的额外费用，必须按代建单位相关管理办法完成审批手续后方能计入结算；应对比招标文件，查看招标范围，若无相关变更则应严格按照招标范围计算工程量。工程量的计算需按合同约定的规范、计价定额、清单说明、项目特征等执行，若相关约定不一致，则应按合同约定的解释顺序执行；针对项目新增单价，应主要检查其组价原则是否与合同相关条款约定一致，新增单价是否进行下浮；是否与投标文件承诺的报价水准一致；施工内容是否已全部或部分包含在清单子目内等。
另一方面，医院项目改造部分收方事项较多，“事前”“事中”“事后”收方内容及对应影像资料将是审核重点，若资料不完整，将会影响收方事项逻辑，从而影响结算金额。
4 结语
医院建筑的建设与国民经济和人民生活水平息息相关，加强全过程造价各个阶段的重难点管理，对于推动医院建筑投资效益和社会效益具有重要意义。重视概算阶段的限额控制、提高控制价编制阶段的造价完整性、强化施工过程造价控制阶段的现场管理、加强竣工结算阶段资料的全面复核，真正将医院建筑项目造价管理贯穿于工程建设各个阶段，为有效控制工程造价、提高投资效益提供有力保障。
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[4]谢伟华.医院建设项目造价控制管理浅探.广州军区广州总医院营房科，2007.
